COVID-19 Screening Attestation


*Please Note: You must be over the age of 18 and/or a parent/guardian of a DFSD student to fill out the screening form
* Tenga en cuenta: debe ser mayor de 18 años y / o ser padre / tutor de un estudiante de DFSD para completar el formulario de evaluación


The safety of the employees, students, families, clients, partners and visitors remains our top priority. As the COVID-19 outbreak continues, we will closely monitor the situation and will periodically update our guidance based on current recommendations from New York State. 

La seguridad de los empleados, estudiantes, familias, clientes, socios y visitantes sigue siendo nuestra principal prioridad. A medida que continúe el brote de COVID-19, supervisaremos de cerca la situación y actualizaremos periódicamente nuestra guía en función de las recomendaciones actuales del estado de Nueva York.


Based on currently available information and clinical expertise, older adults and people of any age who have serious underlying medical conditions (e.g. serious heart disease, chronic lung disease or asthma, immunocompromised, severe liver disease, etc.) might be at higher risk for severe illness from COVID-19. If you are concerned about underlying medical conditions, please consult with your personal medical health care provider.

Según la información disponible actualmente y la experiencia clínica, los adultos mayores y las personas de cualquier edad que tengan afecciones médicas subyacentes graves (p. Ej., Enfermedad cardíaca grave, enfermedad pulmonar crónica o asma, inmunodepresión, enfermedad hepática grave, etc.) pueden tener un mayor riesgo de padecer enfermedades graves. enfermedad por COVID-19. Si le preocupan las condiciones médicas subyacentes, consulte con su proveedor de atención médica personal.



To prevent the spread of COVID-19 and reduce the potential risk of exposure to our workforce, we are conducting a simple screening. Your participation is important to help us take precautionary measures to protect you and everyone in this facility. We request you complete this screening everyday prior to entering a facility. Based on your response, you will be informed if you should report to work or if you can enter our facilities.

Para prevenir la propagación de COVID-19 y reducir el riesgo potencial de exposición a nuestra fuerza laboral, estamos realizando una evaluación simple. Su participación es importante para ayudarnos a tomar medidas de precaución para protegerlo a usted y a todos en esta instalación. Le solicitamos que complete este examen todos los días antes de ingresar a una instalación. En función de su respuesta se le informará si debe presentarse a trabajar o si puede ingresar a nuestras instalaciones.





Parents/Guardians: Please enter your child's first and last name below along with your email and/or phone number.  Thank you.

Padres / tutores: Por favor ingrese el nombre y apellido de su hijo a continuación junto con su correo electrónico y / o número de teléfono. Gracias.

Screening Questions

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  1. Have you/Has your child had any of the following COVID-19 symptoms in the past 14 days or at a level of severity or frequency that is more than typical for the individual:

      • Fever or chills (100.1°F or greater)/Fiebre o escalofríos (100.1 ° F o más)
      • Cough/Tos
      • Shortness of breath or difficulty breathing/Falta de aire o dificultad para respirar
      • Fatigue/Fatiga
      • Muscle or body aches/Dolores musculares o corporales
      • Headache/Dolor de cabeza
      • New loss of taste or smell/Nueva pérdida del gusto u olfato
      • Sore throat/Dolor de garganta
      • Congestion or runny nose/Congestión o secreción nasal
      • Nausea or vomiting/Náuseas o vómitos
      • Diarrhea/Diarrea
      • Gastrointestinal Tract Symptoms (primarily affecting children only)/Síntomas del tracto gastrointestinal (que afectan principalmente solo a niños)


      Note: Answer “yes” if the symptoms you/your child have experienced in the last 14 days are of greater intensity or frequency than what you normally experience.

      Nota: Responda “sí” si los síntomas que usted o su hijo han experimentado en los últimos 14 días son de mayor intensidad o frecuencia que los que experimenta normalmente.

    • Have you/Has your child had a positive COVID-19 test within the last 14 days?

      ¿Ha tenido usted o su hijo una prueba de COVID-19 positiva en los últimos 14 días?

    • Have you/Has your child had close contact  (defined as being within 6 feet for 10 minutes or more) with a confirmed or suspected case of COVID-19 case within 14 days?

      ¿Ha tenido usted / su hijo contacto cercano   (definido como estar dentro de los 6 pies durante 10 minutos o más) con un caso confirmado o sospechoso de COVID-19 dentro de los 14 días?

    • Have you/Has your child traveled internationally or from a state with widespread community transmission of COVID-19 per the New York State Travel Advisory in the past 14 days?

      ¿Ha viajado su hijo / a internacionalmente o desde un estado con transmisión comunitaria generalizada de COVID-19 según el Aviso de viajes del estado de Nueva York en los últimos 14 días?


    Employees, Parent/Guardians, and Guests: I am doing my part to keep myself and others safe and am following the practices outlined in New York State's safety protocols.


    Parent/Guardian: If filling out this form on behalf of a student, please provide the student's first and last name.
    Valid first name is required.
    Valid last name is required.
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