COVID-19 Screening Attestation


*Please Note: You must be over the age of 18 and/or a parent/guardian of a DFSD student to fill out the screening form
* Tenga en cuenta: debe ser mayor de 18 años y / o ser padre / tutor de un estudiante de DFSD para completar el formulario de evaluación


The safety of the employees, students, families, clients, partners and visitors remains our top priority. As the COVID-19 outbreak continues, we will closely monitor the situation and will periodically update our guidance based on current recommendations from New York State. 

La seguridad de los empleados, estudiantes, familias, clientes, socios y visitantes sigue siendo nuestra principal prioridad. A medida que continúe el brote de COVID-19, supervisaremos de cerca la situación y actualizaremos periódicamente nuestra guía en función de las recomendaciones actuales del estado de Nueva York.


Based on currently available information and clinical expertise, older adults and people of any age who have serious underlying medical conditions (e.g. serious heart disease, chronic lung disease or asthma, immunocompromised, severe liver disease, etc.) might be at higher risk for severe illness from COVID-19. If you are concerned about underlying medical conditions, please consult with your personal medical health care provider.

Según la información disponible actualmente y la experiencia clínica, los adultos mayores y las personas de cualquier edad que tengan afecciones médicas subyacentes graves (p. Ej., Enfermedad cardíaca grave, enfermedad pulmonar crónica o asma, inmunodepresión, enfermedad hepática grave, etc.) pueden tener un mayor riesgo de padecer enfermedades graves. enfermedad por COVID-19. Si le preocupan las condiciones médicas subyacentes, consulte con su proveedor de atención médica personal.



To prevent the spread of COVID-19 and reduce the potential risk of exposure to our workforce, we are conducting a simple screening. Your participation is important to help us take precautionary measures to protect you and everyone in this facility. We request you complete this screening everyday prior to entering a facility. Based on your response, you will be informed if you should report to work or if you can enter our facilities.

Para prevenir la propagación de COVID-19 y reducir el riesgo potencial de exposición a nuestra fuerza laboral, estamos realizando una evaluación simple. Su participación es importante para ayudarnos a tomar medidas de precaución para protegerlo a usted y a todos en esta instalación. Le solicitamos que complete este examen todos los días antes de ingresar a una instalación. En función de su respuesta se le informará si debe presentarse a trabajar o si puede ingresar a nuestras instalaciones.





Parents/Guardians: Please enter your child's first and last name below along with your email and/or phone number.  Thank you.

Padres / tutores: Por favor ingrese el nombre y apellido de su hijo a continuación junto con su correo electrónico y / o número de teléfono. Gracias.

Screening Questions

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  1. Have you/Has your child currently have (or have had in the last 10 days) one or more of these new or worsening symptoms?

      • A temperature greater than or equal to 100.0° F (37.8° C)/Una temperatura mayor o igual a 100.0 ° F (37.8°C) 
      • Feel feverish or have chills/Tiene fiebre o escalofríos
      • Cough/Tos
      • Shortness of breath or difficulty breathing/Falta de aire o dificultad para respirar
      • Fatigue/Fatiga
      • Muscle or body aches/Dolores musculares o corporales
      • Headache/Dolor de cabeza
      • New loss of taste or smell/Nueva pérdida del gusto u olfato
      • Sore throat/Dolor de garganta
      • Congestion or runny nose/Congestión o secreción nasal
      • Nausea or vomiting/Náuseas o vómitos
      • Diarrhea/Diarrea
      • Gastrointestinal Tract Symptoms (primarily affecting children only)/Síntomas del tracto gastrointestinal (que afectan principalmente solo a niños)


      Note: Answer “yes” if the symptoms you/your child have experienced in the last 14 days are of greater intensity or frequency than what you normally experience.

      Nota: Responda “sí” si los síntomas que usted o su hijo han experimentado en los últimos 14 días son de mayor intensidad o frecuencia que los que experimenta normalmente.

    • In the past 10 days, have you/your child tested positive for COVID-19 OR are you waiting for a COVID-19 test result?

      En los últimos 10 días, ¿usted o su hijo dieron positivo en la prueba de COVID-19 O está esperando el resultado de la prueba de COVID-19?

    • Have you/your child been designated a contact of a person who tested positive for COVID-19 by a local health department?

      ¿Usted o su hijo han sido designados como contacto de una persona que dio positivo en la prueba de COVID-19 por un departamento de salud local?

    • In the past 14 days, have you/your child traveled internationally to a CDC level 2 or 3 COVID-19 related travel health notice country; OR, in the past 3 days, have you returned from spending more than 24 hours in any state other than Vermont, Massachusetts, Connecticut, Pennsylvania or New Jersey?

      En los últimos 14 días, ¿ha viajado usted o su hijo internacionalmente a un país de aviso de salud de viaje relacionado con COVID-19 de nivel 2 o 3 de los CDC? O, en los últimos 3 días, ¿ha regresado de pasar más de 24 horas en cualquier estado que no sea Vermont, Massachusetts, Connecticut, Pensilvania o Nueva Jersey?

    Employees, Parent/Guardians, and Guests: I am doing my part to keep myself and others safe and am following the practices outlined in New York State's safety protocols.

    Parent/Guardian: If filling out this form on behalf of a student, please provide the student's first and last name.
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